一項具開創性的個別化治療選擇(Rx)又稱TAILORx (Trial Assigning IndividuaLized Options for Treatment)的臨床試驗,刊登在2018年6月【新英格蘭醫學雜誌, NEJM】,研究顯示最常見的乳腺癌婦女中有70% 無法從化學治療中獲益。該研究指出,對於激素受體(HR, hormone receptor, 指estrogen receptor或progesterone receptor)陽性、HER2陰性、腋窩淋巴結陰性的乳腺癌的女性,手術後的輔助化學治療加上雌激素治療不比單獨使用激素治療對病人更有益。
 

乳癌是美國和全球女性中最常見的癌症。在美國,激素受體為陽性,腋窩淋巴結為陰性,約佔所有乳腺癌病例的一半。輔助化學治療可降低復發,其影響在年輕女性中成效較高;但幾乎不受淋巴結狀態、癌細胞的惡性度、或使用輔助賀爾蒙治療的影響。這些發現導致美國國家衛生研究院的共識小組推薦對大部分的病人進行輔助化學治療,輔助化學治療確實也降低乳腺癌的死亡率。然而,大多數病人可能也接受了不必要的化學治療。

21基因表達分析測試(Oncotype DX,由Genomic Health 公司所開發)是幾種商業上可用的基因表達測試之一,提供在激素受體為陽性的乳腺癌病人的預後。基於21基因的復發評分,分數範圍為0到100,同時復發評分值落在高分的時候,可預測化學治療效果。高評分值定義為大於26。當復發值為低 (0~10分),10年後遠處復發率(2%)是非常低,不太可能受到輔助化學治療的影響。專家對使用21基因檢測的結果仍存在不確定性,尤其對於大多數復發評分落於中間數值(11-25)的乳癌病人,接受化學治療是否有益還未知。

TAILORx是一項3期的前瞻性臨床試驗,開始於2006年,也是第一個研究個人化癌症治療方法的大規模臨床試驗。該臨床試驗的先前的研究,已證實低復發值(0~10分)病人只接受雌激素治療時,遠處復發率亦很低。(延伸閱讀3) 本期試驗目的是要確定化學治療對中度復發值為11~25分的女性是否有益?來制定一個個人化的化學治療方案。
 

21基因復發評分計算:利用16個癌症基因、5個參考基因,共21個基因、3項研究的大數據來計算乳癌復發分數。(表一:Recurrence score,RS)

http://www.oncotypeiq.com/en-GB/breast-cancer/healthcare-professionals/oncotype-dx-breast-recurrence-score/about-the-test

TAILORx研究收案的病人為 HR(陽性)、HER(陰性)、淋巴結(無)的10,273位18歲至75歲的女性乳癌病人。研究方法:21基因表達測試並計算癌症復發風險評分值(以0~100分)。在低風險範圍(0~10分)的病人:只接受激素治療。分數大於26:則接受激素治療和化學治療。

中間風險範圍(11~25分):隨機分成兩組。一組單獨投與激素治療,另外一組是輔助化學治療加激素治療,結果兩組無病生存率各為83.3% 比 84.3%、無遠處疾病復發(94.5% 比 95%),總生存率(92.2% 比 92.9%)。

本研究提出,HR(+)、HER2(-)、淋巴結(-),可以避免化學治療約佔70% 的病人。不必接受化學治療的條件如下:

●年齡大於50歲且復發評分值為11~25(45%)

●不管年齡,復發評分值為0~10(16%)

●年齡小於50歲,復發評分值為11~15(8%)

在HR(+)、HER2(-)、淋巴結(-)病人中,仍有30%病人需要接受化學治療,條件如下:

●任何年齡復發評分值為26~100分(17%)

●50歲或以下,復發評分值為16~25分(14%)
 

本研究結果證實化學治療對於中度危險組的大多數女性是無益的。這些數據分析的結果,提供了前瞻性證據,證實基因表達檢測可以鑑定出復發低風險的婦女,可以不必接受化學治療。但高風險範圍26~100分:遠處復發率為13%(即使已接受化學治療加上激素治療)。

本TAILORx新數據亦提供一個警示。當研究人員分別對停經前婦女和年齡小於50歲的中等風險範圍(16~25)患者再進行次分析時,結果顯示化學治療可能有益處,因此這些婦女仍應考慮使用化學治療。然而,目前還不清楚這益處是出於化學治療的效果,還是化學治療引起的更年期,導致內分泌被抑制。
 

在TAILORx的數據公佈之前,我們對Oncotype DX乳房復發評分,數值11~25分女性的最佳治療方案,仍存在不確定性;現在該試驗已提供了一個非常確定的答案。乳癌治療在可預見的將來,任何75歲或以下的早期乳癌患者都值得接受21基因表達檢測,並與醫生討論結果,以協助臨床醫師做出最合乎病人利益的治療決定。

延伸閱讀：

1.SS Lo, PB Mumby, J Norton, K Rychlik, J Smerage, J Kash, HK Chew, ER Gaynor, DF Hayes, A Epstein, KS Albain. Prospective Multicenter Study of the Impact of the 21-Gene Recurrence Score Assay on Medical Oncologist and Patient Adjuvant Breast Cancer Treatment Selection.J Clin Oncol. 2010; 28(10):1671-1676.

2.Albain KS,Barlow WE,Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-receptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retrospective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol 2010; 11:55-65.

3.Sparano JA1, Gray RJ, Makower DF, et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015; 373:2005-2014.

4.Sparano JA, Gray RJ, Makower F, et al. Adjuvant chemotherapy guided by a 21-gene expression assay in breast cancer. New Engl J Med 2018 Jun 3. (DOI:10.1056/NEJMoa 1804710)